Anamnesis Clínica Portugal Nombre completo con apellidos Fecha de nacimiento DNI / NIE / Pasaporte Dirección Código postal Localidad Teléfono Correo electrónico ¿ Como nos ha conocido ? CercaníaGoogleRedes SocialesRecomendadoFlyers Fumador/a SiNoOcasionalmente Consume alcohol SiNoOcasionalmente Consume drogas SiNoOcasionalmente ¿ Esta usted embarazada o periodo de lactancia ? O cree estarlos SiNo ¿ Tiene usted algún tipo de alergia ? SiNo En caso de tener alergia detallar en el siguiente recuadro ¿ Ha padecido o padece alguna de estas enfermedades ? HepatitisSidaDiabetesCardiopatíasHipertensiónBronquitisAsmaPiorreaGingivitisTipo oseaTipo circulatoriaNerviosaEpilepsiaOtras Detallar otras enfermedades ¿ Esta bajo algún tratamiento médico ? SiNo ¿ Se muerde el labio o las uñas frecuentemente ? SiNo ¿ Desea que le recordemos sus citas anuales y obtener información sobre ofertas ? SiNoSolo correo necesarios
